Desafiliación por preexistencia es declara nula por Corte
En un caso reciente llevado a cabo por nuestro equipo legal, logramos un gran triunfo en la Corte de Apelaciones. La Isapre había tomado la decisión de negar la cobertura de un tratamiento médico esencial para uno de nuestros clientes, alegando que existía una preexistencia de una enfermedad, por cuanto existía una nota médica previa a su incorporación a la Isapre que hacía referencia a una consulta médica en que se consultó por la existencia de «dolor lumbar crónico». Sin embargo, nunca existió un diagnóstico en esa oportunidad que permita asociar ese dolor a la existencia de una enfermedad propiamente tal. Por tanto, la defensa de nuestra cliente se enfocó en demostrar la falta de un diagnóstico propiamente tal.
El tribunal dictaminó que la decisión de la Isapre era arbitraria, destacando que el diagnóstico de una enfermedad debe ser explícito y bien documentado. En relación a la referencia a solo la existencia de un dolor, ello no puede ser utilizado como antecedente suficiente para justificar una preexistencia.
En la sentencia se resolvió, «Es un requisito, entonces, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que esta esté directamente relacionada con las prestaciones médicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el afiliado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha demostrado, ya que ninguno de los documentos que fueron acompañados por la recurrida como prueba de la existencia del diagnóstico, lo sindican como tal.»
Como resultado de nuestra victoria, nuestro cliente otuvo la cobertura total para su tratamiento médico. Es importante que si se encuentra en una situación similar nos contacte para poder determinar la mejor vía de acción para defender sus intereses.
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