Guía Completa sobre Qué Hacer si una Licencia Médica es Rechazada
Guía Completa sobre Qué Hacer si una Licencia Médica es Rechazada
Es habitual que las Isapres rechacen licencias médicas, argumentando que el periodo de reposo recomendado por el médico supera lo que consideran necesario para la enfermedad reportada, o por la falta de antecedentes suficientes. En estos casos, los afiliados pueden apelar inicialmente ante la Comisión Médica Preventiva e Invalidez (COMPIN). Si no se resuelve a favor del afiliado, puede procederse con una apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO). Si esta apelación también resulta negativa, existe la opción de presentar un Recurso de Protección ante la Corte de Apelaciones para solicitar que se declare ilegal el rechazo de la licencia médica y se ordene el pago del Subsidio por Incapacidad Laboral.
Entendimiento Básico
Una licencia médica es un derecho laboral que justifica la ausencia por motivos de salud, otorgando en algunos casos acceso a un subsidio por incapacidad laboral. El rechazo de esta licencia puede tener consecuencias significativas, privando al trabajador de estos beneficios.
Razones de Rechazo
El rechazo puede deberse a varios motivos, incluyendo documentación incompleta o diagnóstico insuficiente. Es crucial cumplir con todos los requisitos exigidos por la Isapre, como asistir a peritajes o presentar informes médicos detallados. El éxito de la apelación dependerá del respaldo documental de las licencias médicas.
Proceso de Apelación
- Apelación ante la COMPIN: Debes reclamar dentro de los 15 días hábiles siguientes al rechazo de tu licencia médica. Este es el primer paso antes de considerar cualquier acción legal.
- Apelación ante la SUSESO: Si la apelación ante COMPIN no es favorable, el siguiente paso es apelar ante la SUSESO. El límite es de 6 meses para hacerlo.
- Si usted ya apeló a la SUCESO existe una instancia adicional de apelación ante el Superintendente de la Seguridad Social en 5 días desde el rechazo.
- Apelación ante Tribunales de Justicia : Finalmente si ya obtuviste un rechazo ante la SUCESO y/o COMPIN puedes demandar dentro de 30 días desde el rechazo de estas instituciones ante los Tribunales de Justicia. Generalmente una sentencia favorable en este juicio, significa que se ordene realizar un nuevo peritaje médico.
Consideraciones Específicas
- Para afiliados a ISAPRE: Presenta tu reclamo por escrito a la COMPIN de tu domicilio dentro de los 15 días hábiles posteriores al rechazo. Si hay una modificación o rechazo por parte de COMPIN, apela ante la SUSESO con todos los antecedentes médicos pertinentes.
- Para afiliados a FONASA: El proceso es similar, comenzando con un recurso de reposición ante COMPIN, seguido de una apelación ante la SUSESO si el resultado no es favorable.
Consejos Prácticos
Antes de reclamar, es recomendable leer detenidamente la resolución de rechazo y acompañar tu apelación con la documentación necesaria para justificar la razón del rechazo de tu licencia. Por ejemplo, si se rechaza por falta de un plan terapéutico, solicita a tu médico tratante un informe médico al respecto y adjúntalo a tu reclamo.
Otro asunto que solemos ver en nuestros casos es que los afiliados responden con información médica no relacionada al diagnóstico de la licencia médica. Por ejemplo, si su licencia médica es por Depresión usted debe acompañar documentación relacionada a dicha enfermedad, como informes médicos y recetas, no resulta útil por ejemplo hacer referencia a examenes cardiológicos o traumatológicos.
Acá te damos unos tips importantes para llevar a cabo una defensa adecuada:
- Informe Médico Complementario: Siempre es importante contar con un informe médico complementario en que se señale claramente el diagnóstico, el plan de recuperación, la farmocología y si es necesario derivar a otros médicos y/o especialistas .
- Respuesta acorde al diagnóstico de la licencia: La respuesta debe estar en línea con el diagnóstico. No hagas referencia a otros asuntos externos. Es importante ser preciso y atenerse al diagnóstico declarado.
- Informe emitido por especialista de salud: Es importante que su informe médico sea emitido por un médico especialista, por ejemplo, si está siendo cuestionada una licencia de salud mental emitida por un medico general es recomendable que asista a un psiquiatra y acompañe ese informe médico.
- Examenes y Recetas relacionadas con el diagnóstico: Acompañe examenes y recetas en línea con su diagnóstico, por ejemplo, si fue derivado a un psicologo es importante que acredite que ha cumplido con esa derivación.
- Cumplir con derivaciones: Si fue derivado a GES y/o otros especialistas le recomendamos seguir con este protocolo ya que da cuenta que usted está comprometido con su recuperación.
¿Cuándo buscar un abogado?
Es crucial haber apelado primero a COMPIN antes de considerar la acción judicial.
Antes de acudir a Tribunales lo importante es gestionar una buena defensa ante SUCESO, podemos ayudarle con esto, recomendando informes médicos complementarios y redactar una defensa adecuada. El plazo es de 6 meses desde el rechazo de COMPIN.
El éxito siempre dependerá de la solidez de tus antecedentes médicos.
El plazo para demandar judicialmente es de 30 días tras el rechazo de COMPIN o SUSESO, pero si han pasado menos de seis meses desde el rechazo, aún es posible presentar una reposición a la decisión de la Superintendencia de Salud.
¿Qué implica una sentencia favorable en sentencia judicial?
Ganar el caso probablemente resultará en un nuevo peritaje para evaluar la justificación de la licencia médica. Este peritaje será decisivo para determinar el pago de las licencias médicas.
Si logramos una sentencia favorable ante la SUCESO, entonces la Isapre se verá obligada a pagar la licencia médica. Por lo que no sería necesario demandar judicialmente y puede obtener su reembolso más rápido.
Un ejemplo de un caso éxitoso: Corte ordena la realización de un peritaje médico para determinar la procedencia de licencias médicas previamente rechazadas.
Fuente: Diario Constitucional
La Corte Suprema ratificó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Rancagua, que a su vez había acogido un recurso de protección interpuesto por un individuo contra la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) y la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), relacionado con el rechazo de sus licencias médicas.
La disputa se centró en el rechazo de trece licencias médicas por parte de la entidad, basándose en que el reposo recomendado no estaba justificado. El argumento de la COMPIN fue que el informe médico proporcionado, que no provenía de un especialista en psiquiatría registrado, contenía incongruencias y no demostraba que el paciente hubiera iniciado un proceso terapéutico con un psicólogo durante el período de reposo, el cual se extendió por un total de 629 días.
Sin embargo, en su decisión, la Corte de Rancagua observó que la decisión de la Superintendencia se basó únicamente en un análisis documental sin realizar un examen clínico de la persona, lo que resultó en una falta de fundamentación suficiente para justificar el rechazo de las licencias médicas.
Además, se señaló que, a pesar de las citaciones para peritajes psiquiátricos, no se demostró que el demandante hubiera sido debidamente notificado de estas, lo que impidió verificar si realmente había ignorado dichas citaciones. La Corte también criticó a la COMPIN y la SUSESO por no recabar los antecedentes necesarios para tomar una decisión fundamentada sobre las apelaciones presentadas por los afiliados.
Finalmente, la Corte Suprema confirmó la decisión de la Corte de Apelaciones, instruyendo a la entidad correspondiente a realizar las gestiones administrativas necesarias para que el demandante sea sometido a un peritaje médico especializado, con el fin de determinar la validez del reposo indicado en las 13 licencias médicas disputadas. Esta resolución subraya la necesidad de fundamentar adecuadamente las decisiones que afectan los derechos de los individuos, especialmente en contextos que involucran la seguridad social y la salud mental.
