Hipótesis diagnóstica no puede calificarse como preexistencia: Superintendencia de Salud

Diferenciando entre hipótesis diagnóstica y preexistencia

En un reciente proceso arbitral llevado a cabo por nuestro equipo, hemos logrado un éxito significativo en un caso en el que una Isapre ordenó desafiliar y negar la cobertura a un tratamiento de cáncer de mama. La Isapre argumentó que la afiliada había ocultado su diagnóstico de cáncer al momento de ingresar a la Isapre, basándose en un examen previo en el que el médico tratante indicó que existía una hipótesis diagnóstica que refería a posibles adenopatías que requerían estudios posteriores. Tras incorporarse a la Isapre, se realizaron estos estudios, resultando en un diagnóstico de cáncer de mama. La Isapre utilizó la información contenida en la ficha médica para intentar fundamentar su desafiliación y negativa de cobertura.

El caso fue llevado a juicio ante la Superintendencia de Salud, que resolvió lo siguiente: “5. Que, por lo expuesto en los considerandos precedentes, la hipótesis diagnóstica de cáncer de mamas invocada por la Isapre no puede calificarse como una enfermedad, patologías o condiciones de salud preexistente que habilite a poner término al contrato de salud de la afiliada, desde que, entonces, no estaba diagnosticada médicamente de forma definitiva. En consecuencia, debe concluirse que la negativa de cobertura y término de contrato alegada por la Isapre no resulta ajustada a la normativa vigente, debiendo restablecerse el imperio del derecho, dejando sin efecto la medida aplicada por la Isapre.”

Esta sentencia es relevante porque define claramente la diferencia entre una hipótesis diagnóstica y una preexistencia, estableciendo un precedente valioso para casos similares. Hemos observado un aumento de casos en los que las Isapres utilizan información contenida en la anamnesis que solo hace referencia a la recopilación de información y/o hipótesis diagnósticas, pero que no constituyen preexistencias.

Es crucial recordar que solo se considerará preexistencia cuando exista un diagnóstico certero y que este sea debidamente informado al paciente. En este sentido, una hipótesis diagnóstica es simplemente una suposición inicial basada en la información disponible en ese momento, que requiere de estudios posteriores para confirmar o descartar. En cambio, una preexistencia implica un diagnóstico definitivo de una condición o enfermedad antes de la afiliación a la Isapre.

Este caso demuestra la importancia de contar con una representación legal sólida y conocedora en estos procesos. Nuestro equipo está comprometido a luchar por los derechos de nuestros clientes y a asegurar que las Isapres cumplan con sus obligaciones legales y éticas. Si usted o alguien que conoce está enfrentando una situación similar, no dude en ponerse en contacto con nosotros. Estamos aquí para ayudar.