En una reciente sentencia de Octubre de 2025, en la que actuamos como abogados demandantes, se resolvió otorgar cobertura para el tratamiento de hormona del crecimiento a un menor de edad. La Isapre había rechazado la cobertura argumentando que este medicamento no estaba arancelado.
El rechazo de financiamiento por parte de las Isapres para medicamentos de alto costo es una problemática frecuente, que generalmente se fundamenta en que la prestación no se encuentra codificada en el arancel del plan de salud.
En un caso reciente patrocinado por nuestra firma, se abordó precisamente esta situación: el rechazo de cobertura para el medicamento Hormona del Crecimiento (Somatropina), prescrito a un niño de 8 años.
Argumento de la Isapre: Prestación Ambulatoria No Arancelada
El argumento central de la Isapre para negar la cobertura fue doble:
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Que el medicamento era de administración ambulatoria (es decir, fuera de un recinto hospitalario).
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Que, bajo dicha modalidad, la prestación no estaba contemplada en el arancel de prestaciones del contrato, eximiéndola de su obligación de bonificación.
Esta interpretación contractual, si bien literal, dejaba al afiliado en una situación de total desprotección financiera frente a un tratamiento médico indispensable.
Nuestra estrategia
Nuestra estrategia de litigación se centró en demostrar una inconsistencia fundamental en la aplicación del propio plan de salud.
Se acreditó ante el tribunal que el mismo plan de salud sí otorgaba cobertura al medicamento Somatropina si este era administrado bajo modalidad hospitalaria.
Sostuvimos, por tanto, que exigir la hospitalización del paciente—un acto médicamente innecesario, riesgoso y contrario a su bienestar—como única vía para acceder al financiamiento, constituía un ejercicio que contravenía la lógica y la finalidad del contrato de salud.
Esta exigencia, además de ser perjudicial para el paciente, resultaba económicamente ilógica, pues una hospitalización implicaría un costo significativamente mayor para la propia aseguradora.
La Decisión del Tribunal
El tribunal, en su sentencia, acogió la reclamación fundándose en un criterio de equidad y razonabilidad, principios rectores en materia de seguridad social.
Se resolvió que la negativa de la Isapre carecía de fundamento, toda vez que resultaba desproporcionado negar la cobertura ambulatoria de un fármaco que sí estaba cubierto en un escenario más complejo y costoso (hospitalario).
En consecuencia, se le instruyó a la aseguradora homologar la cobertura del medicamento ambulatorio a la que hubiese correspondido en modalidad hospitalaria.
De esta forma, la Isapre fue obligada a:
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Bonificar el tratamiento con Hormona del Crecimiento conforme a la cobertura establecida en el plan para prestaciones hospitalarias.
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Reembolsar al afiliado todos los gastos incurridos con anterioridad para la adquisición del fármaco mientras duró la negativa.
Si te encuentras en una situación similar te invitamos a contactarnos para evaluar tu caso.
Para demandar es necesario contar con lo siguientes antecedentes:
- Un documento que acredite la negativa de la Isapre a dar cobertura: Reembolso con 0 pesos o una solicitud de cobertura con respuesta negativa.
- Indicación médica con diagnóstico que justifica el tratamiento de hormona del crecimiento.