La obesidad, una condición de salud que afecta a un gran número de personas en Chile y en el mundo, puede generar diversas complicaciones en el ámbito de las Isapres, especialmente en lo que respecta a las coberturas y las preexistencias. En este artículo, exploraremos los desafíos más comunes que enfrentan los afiliados, como la cobertura de cirugías digestivas y la desafiliación por no declarar la obesidad. Para ilustrar estos temas, compartiremos un caso reciente en el que nuestro estudio logró un resultado favorable para un cliente en la Corte de Apelaciones de Valparaíso.
Las Isapres están obligadas a dar cobertura a las cirugías digestivas, como el bypass gástrico, siempre que estas sean indicadas por el médico tratante y cumplan con los requisitos médicos para ser consideradas como cirugías que no tienen fines estéticos. Lo que se acredita con el informe otorgado por el médico tratante recomendando la cirugía baríatrica e indicando el IMC actual previo a la cirugía, y las comorbilidades asociadas. Sin embargo, esto en la mayoría de los casos no sucede y las isapres niegan la cobertura argumentando que se trata de una cirugía con fines de embellecimiento o aludiendo a una supuesta preexistencia de obesidad.
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Negativa de cobertura y desafiliación por supuesta preexistencia de obesidad
En un caso reciente, y que lamentablemente se repite, a nuestra cliente su Isapre le negó la cobertura para una cirugía bariátrica que necesitaba y procedió a su desafiliación. La Isapre argumentó que nuestra representada no había proporcionado información completa de salud al momento de suscribir el contrato. Sin embargo, logramos que la Isapre otorgue la cobertura total y deje sin efecto la desafiliación.
La Isapre intentaba argumentar que el hecho de que nuestra representada hubiera tenido obesidad en algún momento de su vida la obligaba a consignarlo en su declaración de salud.
En su sentencia, la Corte determinó que las variaciones en el peso y la talla de nuestra representada no constituían preexistencias ni patologías que ella debiera haber declarado al momento de afiliarse a la Isapre. Además, la Corte estableció que si ella hubiera consignado estas condiciones en su declaración de salud, no podía anticipar si dichas condiciones requerirían una intervención quirúrgica en el futuro.
Por lo tanto, la Corte consideró que la desafiliación de nuestra representada por parte de la Isapre era ilegal. Además, el rechazo de la Isapre a otorgar cobertura para la cirugía bariátrica fue considerado ilegal y se obligó a dar cobertura a la cirugía. Gracias a esta decisión, nuestra representada logró un ahorro de alrededor de $10.000.000.
En conclusión, el solo hecho de haber tenido variaciones en el peso, incluso a niveles de obesidad, no puede ser considerado como una preexistencia. Solo hablaremos de preexistencia si previo a ingresar a la Isapre existían patologías que no hayan sido declaradas, como por ejemplo la diabetes tipo 2.
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Negativa de cobertura por considerar la cirugía con fines estéticos
Otra situación que hemos visto repetir, es la negativa de la Isapre a dar cobertura a un cirugía bariátrica por considerar que la cirugía tenía fines de embellecimiento y no funcionales. No obstante, que los pacientes cuenten con un informe médico que acredite que la cirugía tuvo fines médicos debido a la situación de obesidad, la persistencia del sobrepeso y la presencia de comorbilidades asociadas. En estos casos, la opción es demandar judicialmente ante esta negativa para obligar a la isapre a dar cobertura al tratamiento practicado. En este sentido, es importante tener en consideración lo resuelto por la Justicia en un caso representado por nuestro Estudio:
10.º Se observa que las explicaciones proporcionadas por la parte recurrida no poseen suficiente fundamentación, especialmente cuando se cotejan con el informe médico presentado por la parte recurrente. A diferencia de lo afirmado por la Isapre (…), el informe médico, detallado en el décimo considerando, incluye diagnósticos clínicos y una evaluación multidisciplinaria realizada por un equipo de profesionales compuesto por médico nutriólogo, psiquiatra y cirujano del Centro de Nutrición y Diabetes de la Clínica (…). Dicha evaluación permite descartar que la intervención realizada haya tenido un carácter meramente estético o de embellecimiento.
Producto de la sentencia, la Isapre se vió obligada a dar cobertura a la cirugía bariátrica, su hospitalización y tratamientos posteriores. Lo que supuso una cobertura total de más de $15.000.000.-
Este caso demuestra la importancia de la protección legal en situaciones donde las Isapres pueden intentar negar la cobertura o proceder a la desafiliación basándose en interpretaciones erróneas o injustas de las condiciones de salud de los pacientes. Es fundamental que los pacientes estén informados de sus derechos y busquen asesoramiento legal cuando sea necesario para garantizar que reciban la cobertura de salud que merecen.
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Diferencia en el peso real con el informado en la Declaración
En repetidas ocasiones hemos presenciado situaciones en las que las Isapres intentan desvincular y/o rechazar la cobertura para cirugías bariátricas o de manga gástrica, argumentando discrepancias entre el peso declarado en el formulario de salud y el peso real del asegurado al momento de la inscripción. Es esencial tener en cuenta que la declaración de salud debe ser completada exclusivamente por el afiliado, y no por terceros, ya que esto reviste una gran importancia. Si la declaración de salud es completada por un agente de ventas, puede ser invalidada a solicitud del asegurado, lo que impide a la Isapre alegar preexistencias.
En nuestra experiencia, es común que los agentes de ventas completen de forma independiente y sin consultar a los afiliados la información sobre el peso, ya que son conscientes de que si el individuo proporciona su peso real o completa la declaración personalmente, es probable que la Isapre rechace su incorporación, lo que afectaría sus comisiones de venta.
También hemos observado casos en los que los agentes de ventas recomiendan expresamente proporcionar un peso diferente al real. En estas circunstancias, es posible iniciar acciones legales y requerir la comparecencia del agente de ventas.
Por lo tanto, incluso si existe una discrepancia significativa entre el peso declarado y el peso real en el momento de la inscripción, si esta información fue completada por el agente de ventas de manera directa o indirecta, es posible emprender acciones legales y obtener la cobertura.
Es importante recordar que al completar una Declaración de Salud, siempre se debe hacer de manera independiente y siguiendo todas las instrucciones, proporcionando información veraz sobre enfermedades previas, cirugías y el peso real. Solo así se evita que la Isapre intente anular el contrato.
