En un reciente caso representado por el abogado director, Francisco Campos Gavilán, se ordenó a Isapre Consalud dar cobertura total a un tratamiento de inmunoterapia de alto costo para el cáncer y devolver a una paciente los gastos en que incurrió por la negativa inicial de la aseguradora, argumentando que no estaba contemplado para el tipo de cáncer que sufría. En su sentencia, la Corte de Apelaciones de Talca ratificó el criterio sentado por la Corte Suprema de que el derecho a la vida prevalece sobre las cláusulas de un contrato. Un poco más de detalles para su análisis:
Antecedentes del Caso
Una afiliada de 36 años fue diagnosticada con cáncer de mama triple negativo, una condición agresiva. Su médico oncólogo le prescribió un tratamiento de inmunoterapia con el fármaco Pembrolizumab, considerado el estándar médico para su patología y respaldado por el comité oncológico.
La Isapre negó la cobertura, argumentando principalmente dos puntos: que el medicamento no estaba codificado en el arancel de Fonasa para ese tipo específico de cáncer y que el plan de salud de la paciente excluía explícitamente la inmunoterapia. Ante la urgencia, la afiliada compró las primeras dosis de su bolsillo, asumiendo un costo mensual cercano a los ocho millones de pesos. Esto la llevó a presentar un recurso de protección para asegurar la continuidad de su tratamiento.
La Decisión de la Corte
El tribunal debía resolver si la negativa de la Isapre, basada en su contrato y en normativas administrativas, era un acto ilegal y arbitrario que violaba los derechos constitucionales de la paciente. La Corte concluyó que sí lo era y, para justificar su decisión, se centró en la jerarquía de los derechos en juego.
1. El Derecho a la Vida es Superior al Contrato El principal argumento del fallo es que la protección de la vida es un derecho fundamental que está por encima de cualquier acuerdo privado, como un contrato de salud. La Corte señaló que negar un tratamiento indispensable para la sobrevida de una persona es un «acto arbitrario que carece de razonabilidad y que amenaza el derecho a la vida de la actora». Por lo tanto, las cláusulas del plan de salud no pueden usarse como justificación para poner en riesgo la salud o la vida de un afiliado.
2. La Negativa de Cobertura fue Ilegal y Discriminatoria La Corte desestimó por completo la defensa de la aseguradora, calificándola de ilegal y discriminatoria.
Se consideró un acto de «inaceptable discriminación» que la Isapre cubriera el mismo fármaco para pacientes con cáncer de pulmón pero no para quien padece cáncer de mama, cuando el objetivo del tratamiento es el mismo: combatir la enfermedad.
Además, se estableció que la negativa era ilegal porque contradice normativas vigentes. La Circular IF/N°360 de la Superintendencia de Salud obliga a las Isapres a cubrir la inmunoterapia. Del mismo modo, el arancel de Fonasa incluye expresamente este tipo de terapia, por lo que la aseguradora está obligada por ley a ofrecer, como mínimo, esa misma cobertura.
Efectos de la sentencia:
Basado en estos argumentos, el tribunal acogió el recurso y ordenó a Isapre Consalud:
Otorgar la cobertura del tratamiento de inmunoterapia mientras sea indicado por su médico.
Reembolsar a la afiliada todos los gastos en los que incurrió al comprar el medicamento de forma particular.
Este fallo es relevante para otros afiliados en situaciones similares. Quienes hayan debido costear un tratamiento por una negativa de su Isapre, deben saber que la ley les otorga un plazo de cinco años para iniciar acciones legales y solicitar la devolución de su dinero.
Por motivos de confidencialidad y privacidad de datos no publicamos el rol del caso.