Guía Completa de Preexistencias en Isapres: Tus Derechos y Cómo Protegerlos
Si has recibido una carta informándote de que has sido desafiliado de tu isapre por no haber declarado alguna preexistencia, o si tu cirugía o tratamiento ha sido rechazado por esta razón, esta guía es fundamental para ti. También es relevante si tienes una preexistencia y estás pensando en cambiarte de isapre.
- ¿Qué es una preexistencia?
Se trata de cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida y diagnosticada médicamente por el afiliado antes de la suscripción del contrato con la ISAPRE o su incorporación como beneficiario Esto también incluye cirugías, tanto por enfermedad como estéticas o debido a un accidente.
Por lo tanto, no es preexistencia si el médico solo consigna la sospecha de una enfermedad en la ficha médica.
- Verdad completa: ¿Debo Declarar Mi Historia Médica Completa?
Sí. Todo diagnóstico de salud, incluso las enfermedades o cirugías de las que te hayas recuperado completamente, deberían ser declaradas para evitar problemas con la cobertura si te cambias de Isapre. Muchas veces esto no sucede, ya que por buena fe, los afiliados no declaran enfermedades que haya sido superadas o diagnósticadas hace un largo período de tiempo (5 años o más), en esos casos, la ley contempla una excepción que es la buena fe. Esto debe ser acreditado en un juicio, demostrándose que la razón por la que dicho diagnóstico no fue informado era porque habían motivos que hacían entender que esa enfermedad había sido totalmente superada ya que no se ha requerido tratamiento alguno y ha transcurrido un período de tiempo razonable.
3. ¿Las Enfermedades Prescriben?
Las enfermedades no prescriben. Sin embargo, si te cambiaste de ISAPRE y no declaraste una enfermedad o cirugía preexistente de buena fe y ya han pasado 5 años desde que estás en esa ISAPRE, sin haber requerido ningún tratamiento médico asociado a esa enfermedad, la ISAPRE ya no podría desafiliarte.
4. ¿Cómo Actuar Ante Desafiliaciones Injustas?
Es cada vez más frecuente ver casos en que las ISAPREs han desafiliado a personas alegando una preexistencia que no es tal. Un caso muy común, es que se argumenta en base a una nota que hizo algún medico en la ficha médica haciendo alusión a una sospecha de diagnóstico. Por ejemplo: «Posible Artrosis». Sin embargo, como ya señalamos, para estar en presencia de una preexistencia debe existir un diagnóstico propiamente tal que debe ser conocido por el afiliado. De modo, que si nunca existió esta comunicación al paciente a través de un examen confirmando el diagnóstico, entonces no existe preexistencia y la isapre no puede negar la cobertura ni tampoco desafiliar a ese paciente. Si estás en esta situación, no dudes en demandar.
5. Alerta: «Mi ejecutivo me dijo que no debo declarar la enfermedad».
¡Corre de ese ejecutivo!
Ten cuidado con los ejecutivos de las ISAPREs que buscan ganar comisiones a través de la captación de nuevos clientes. Hay casos de personas que, engañadas por estos ejecutivos, no han declarado enfermedades preexistentes, enfrentando luego negativas de cobertura o desafiliaciones.
Las ISAPREs pueden negar la cobertura de una condición preexistente no declarada, incluso si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad. La omisión de una condición preexistente en la Declaración de Salud debe ser probada en el juicio.
Siempre debes declarar toda enfermedad.
Si ya estás en este caso, y tu cobertura fue rechazada o enfrentas una desafiliación, debes contactarnos para buscar ayuda. Cada caso es diferente y podemos estudiar las opciones.
6. Salud Mental y Preexistencias
Desde enero de 2022, las ISAPREs deben eliminar de la Declaración de Salud las preguntas relativas a enfermedades mentales o discapacidades psíquicas o intelectuales. Esto significa que si sufres de una condición como la depresión, no estás obligado a declararla.
Esta medida fue instruida por la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, que también señaló que no se pueden realizar entrevistas que revelen estos diagnósticos.
Recuerda que si tienes un plan de salud antiguo puedes mejorar tu cobertura por salud mental. Acá puedes encontrar más información: www.conservatuplan.cl/saludmental
7. El Caso de las Enfermedades Congénitas
Las condiciones de salud que se desarrollaron antes del nacimiento, como el Síndrome de Down y cardiopatías congénitas, entre otras, ya no son consideradas preexistentes y por lo tanto no necesitan ser declaradas. Si tu isapre te ha desafiliado por una enfermedad cuyo inicio es genético, tal como una malformación, entonces debes demandar, ya que no constituye una preexistencia.
8. Casos exitososos: No dejes que la Isapre abuse
1: Preexistencias deben ser acreditadas por las Isapres (Fuente: Conserva Tu Plan)
En un caso reciente llevado a cabo por nuestro equipo legal, desafiamos con éxito a una Isapre que había negado la cobertura para un tratamiento médico esencial. La Isapre argumentó que existía una preexistencia de una enfermedad basándose en una referencia a un «dolor lumbar crónico». Sin embargo, no pudieron proporcionar pruebas de un diagnóstico adecuado antes de que nuestro cliente se uniera a la Isapre. El tribunal dictaminó que la decisión de la Isapre era arbitraria y que un diagnóstico de enfermedad debe ser explícito y bien documentado. Gracias a nuestra victoria, nuestro cliente obtuvo una cobertura de $5.000.000 para su tratamiento médico.
2: Corte Suprema protege a afiliado con patología ocular congénita (Fuente: Diario Constitucional)
La Corte Suprema acogió un recurso de protección y ordenó a la isapre Colmena Golden Cross SA otorgar cobertura a gastos clínicos y honorarios médicos de un afiliado con patología ocular congénita. La Isapre había negado la cobertura, alegando que la enfermedad era preexistente. Sin embargo, no pudo demostrar la preexistencia de la enfermedad con un diagnóstico médico fidedigno. El tribunal estableció que la actuación de la Isapre carecía de sustento fáctico y jurídico, y la calificó de ilegal y arbitraria. Con esta sentencia, se protegieron los derechos del afiliado y se garantizó su acceso a las coberturas médicas convenidas en su contrato de salud.
Asegúrate de conocer tus derechos y de buscar asesoramiento legal si sospechas que tu Isapre está actuando de manera injusta. Tu salud y bienestar son lo más importante.
