Si has recibido una carta informándote de que has sido desafiliado de tu isapre por no haber declarado alguna preexistencia, o si tu cirugía o tratamiento ha sido rechazado por esta razón, esta guía es fundamental para ti. También es relevante si tienes una preexistencia y estás pensando en cambiarte de isapre.
- ¿Qué es una preexistencia?
Se trata de cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida y diagnosticada médicamente por el afiliado antes de la suscripción del contrato con la ISAPRE o su incorporación como beneficiario Esto también incluye cirugías, tanto por enfermedad como estéticas o debido a un accidente.
Por lo tanto, no es preexistencia si el médico solo consigna la sospecha de una enfermedad en la ficha médica.
- Verdad completa: ¿Debo Declarar Mi Historia Médica Completa?
Sí. Todo diagnóstico de salud, incluso las enfermedades o cirugías de las que te hayas recuperado completamente, deberían ser declaradas para evitar problemas con la cobertura si te cambias de Isapre. Muchas veces esto no sucede, ya que por buena fe, los afiliados no declaran enfermedades que haya sido superadas o diagnósticadas hace un largo período de tiempo (5 años o más), en esos casos, la ley contempla una excepción que es la buena fe. Esto debe ser acreditado en un juicio, demostrándose que la razón por la que dicho diagnóstico no fue informado era porque habían motivos que hacían entender que esa enfermedad había sido totalmente superada ya que no se ha requerido tratamiento alguno y ha transcurrido un período de tiempo razonable.
3. ¿Las Enfermedades Prescriben?
Las enfermedades no prescriben. Sin embargo, si te cambiaste de ISAPRE y no declaraste una enfermedad o cirugía preexistente de buena fe y ya han pasado 5 años desde que estás en esa ISAPRE, sin haber requerido ningún tratamiento médico asociado a esa enfermedad, la ISAPRE ya no podría desafiliarte por ese motivo.
4. ¿Cómo Actuar Ante Desafiliaciones Injustas?
Es cada vez más frecuente ver casos en que las ISAPREs han desafiliado a personas alegando una preexistencia que no es tal. Un caso muy común, es que se argumenta en base a una nota que hizo algún medico en la ficha médica haciendo alusión a una sospecha de diagnóstico. Por ejemplo: «Posible Artrosis». Sin embargo, como ya señalamos, para estar en presencia de una preexistencia debe existir un diagnóstico propiamente tal que debe ser conocido por el afiliado. De modo, que si nunca existió esta comunicación al paciente a través de un examen confirmando el diagnóstico, entonces no existe preexistencia y la isapre no puede negar la cobertura ni tampoco desafiliar a ese paciente. Si estás en esta situación, no dudes en demandar.
5. Declaración de salud que no cumple con los requisitos legales para ser válida.
Si tu es que tu agente de ventas te recomendó no declarar una enfermedad y/o tratamiento y ahora estás siendo desafiliado o bien se te está negando una cobertura de salud, debes contactarnos para iniciar un juicio. Lamentablemente estos casos son comunes, y es necesario iniciar un juicio para acreditar que la declaración de salud no fue debidamente completada.
Es crucial que sepas que la firma de la Declaración de Salud debe cumplir con ciertos requisitos legales imprescindibles para las Isapres. El más significativo de estos requisitos es que la firma debe ser realizada personalmente por el individuo que suscribe el contrato, sin la intervención de terceras partes. Hemos detectado numerosos incidentes en los que agentes de ventas han solicitado las contraseñas de los clientes para firmar contratos en su nombre o para modificar la información que debe ser suministrada.
Es importante que también sepas que la firma en la declaración de salud debe cumplir una serie de requisitos de seguridad avanzada, así una firma lateral y que no aparece en el recuadro correspondiente para la firma del declarante ha sido declarada nula, con lo cual la Isapre se ve imposibilitada a alegar una preexistencia, debiendo dar las coberturas respectivas.
Asimismo, se han identificado situaciones en las que asesores han inducido incorrectamente a los afiliados a falsear su declaración con el fin de obtener comisiones. En circunstancias donde se verifica que la Declaración de Salud no fue firmada adecuadamente por el contratante, las Isapres se han visto obligadas a proporcionar cobertura y/o anular la desafiliación. Es vital que, si te encuentras en una situación parecida, te pongas en contacto con nosotros para evaluar la mejor estrategia a seguir. Cada situación es única y necesita un análisis detallado para determinar la opción más adecuada.
6. La Importancia de la Relación Diagnóstico-Cobertura en la Negación de Prestaciones por Preexistencias
Si tu Isapre ha rechazado una cobertura alegando la existencia de una enfermedad preexistente no declarada, es esencial conocer tus derechos y las condiciones bajo las cuales legalmente puede aplicarse tal negativa. Para que una Isapre justifique la denegación de cobertura, debe cumplir con tres requisitos fundamentales:
1. Existencia de un diagnóstico médico preciso y fiable que verifique la preexistencia de la enfermedad.
2. Demostración de una relación directa entre la enfermedad preexistente y las prestaciones médicas solicitadas.
3. Conocimiento pleno por parte del afiliado sobre dicho diagnóstico antes de firmar el contrato.
Un reciente caso demuestra la importancia de estos requisitos, donde la Isapre rechazó la cobertura para el tratamiento de una enfermedad ginecológica, alegando la no declaración de una patología preexistente relacionada. No obstante, se demandó ya que la Isapre no había establecido una conexión entre la enfermedad que no había sido declarada y el tratamiento actual que se estaba solicitando cobertura.
La sentencia de la Corte estableció que la Isapre debía acreditar la existencia de un diagnóstico médico veraz para confirmar la preexistencia, además de su relación con el tratamiento que se estaba solicitando cobertura.
Finalmente se obligó a la Isapre a proporcionar cobertura, considerando arbitraria su conducta al no demostrar una conexión significativa entre la patología no declarada y la condición tratada posteriormente. Este fallo destaca la importancia de una asesoría oportuna ante una negativa de cobertura.
N°3751-202X Protección
7. Salud Mental y Preexistencias
Desde enero de 2022, las ISAPREs deben eliminar de la Declaración de Salud las preguntas relativas a enfermedades mentales o discapacidades psíquicas o intelectuales. Esto significa que si sufres de una condición como la depresión, no estás obligado a declararla. Y tampoco la isapre puede poner término al contrato de salud alegando que en su oportunidad no declaraste dicha patología. Si eventualmente tu Isapre está poniendo término al contrato de salud alegando una preexistencia relacionada a tu salud mental es importante que sepas que puedes demandar al respecto.
Esta medida fue instruida por la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, que también señaló que no se pueden realizar entrevistas que revelen estos diagnósticos.
Recuerda que si tienes un plan de salud antiguo puedes mejorar tu cobertura por salud mental. Acá puedes encontrar más información: www.conservatuplan.cl/saludmental
8. El Caso de las Enfermedades Congénitas
Las condiciones de salud que se desarrollaron antes del nacimiento, como el Síndrome de Down y cardiopatías congénitas, entre otras, ya no son consideradas preexistentes y por lo tanto no necesitan ser declaradas. Si tu isapre te ha desafiliado por una enfermedad cuyo inicio es genético, tal como una malformación, entonces debes demandar, ya que no constituye una preexistencia.
9. Casos exitososos
1: Preexistencias deben ser acreditadas por las Isapres
En un caso reciente respecto de una preexistencia por no haber declarado una supuesta preexistencia, la Isapre argumentó que existía evidencia de una preexistencia de una enfermedad basándose en una referencia a un «dolor lumbar crónico» que posteriormente derivó en una cirugía de Hernia Lumbar. Sin embargo, no pudieron proporcionar pruebas de un diagnóstico adecuado antes de que nuestro cliente se uniera a la Isapre. El tribunal dictaminó que la decisión de la Isapre era arbitraria y que un diagnóstico de enfermedad debe ser explícito y debidamente documentado. Con la sentencia judicial se obtuvo la cobertura de la cirugía, lo que significó un reembolso de un 90% de la cirugía.
2: Suscripción de declaración de salud de manera electrónica que no cumple requisitos legales.
La Isapre informó la desafiliación y la negativa de dar cobertura a una cirugía a cliente que se había afiliado hace dos años. La Isapre alega que al momento de ingresar a la isapre no informó una supuesta preexistencia. No obstante, nuestro cliente informó que en su oportunidad le comentó de su enfermedad al agente de la isapre, quien le señaló que no debía declararse. La afiliación fue completamente electrónica. Y el agente negaba los hechos, sin que existan respaldos al alcance de nuestro cliente. Una vez estudiados los antecedentes llevamos el caso a juicio, en que logramos sentencia favorable, toda vez que la isapre no logró acreditar la existencia de correos de la bitácora digital, como se exige en el caso de suscripciones electrónicas. Por tanto, la declaración de salud se debía tener por no presentada, consecuentemente la isapre se vio obligada a dar cobertura al tratamiento y dejar sin efecto la desafiliación.
3: Corte Suprema protege a afiliado con patología ocular congénita
La Corte Suprema acogió un recurso de protección y ordenó a la isapre Colmena Golden Cross SA otorgar cobertura a gastos clínicos y honorarios médicos de un afiliado con patología ocular congénita. La Isapre había negado la cobertura, alegando que la enfermedad era preexistente. Sin embargo, no pudo demostrar la preexistencia de la enfermedad con un diagnóstico médico fidedigno. El tribunal estableció que la actuación de la Isapre carecía de sustento fáctico y jurídico, y la calificó de ilegal y arbitraria. Con esta sentencia, se protegieron los derechos del afiliado y se garantizó su acceso a las coberturas médicas convenidas en su contrato de salud.
Asegúrate de conocer tus derechos y de buscar asesoramiento legal si sospechas que tu Isapre está actuando de manera injusta. Tu salud y bienestar son lo más importante.
