
En diciembre de 2022, un fallo judicial significativo ordenó la revisión de la tabla de factores, la gratuidad para los recién nacidos y la restitución de lo cobrado en exceso a los afiliados que se les aplicó indebidamente la antigua tabla.
No obstante, a octubre de 2023, no ha habido avances en la implementación de estas nuevas reglas. Recientemente, el plazo para la ejecución de estas medidas se extendió por segunda vez, ahora hasta mediados de 2024, permitiendo tiempo adicional para que la Superintendencia y el Congreso establezcan la forma en que se aplicará la sentencia.
En lo que respecta a las negociaciones actuales entre el Congreso y el Comité de expertos, es evidente que no habrá una rebaja considerable en los planes de las Isapres y que la devolución generalizada de fondos a todos los afiliados tampoco se materializará. A continuación, se presenta una revisión detallada de los aspectos más importantes:
- Situación de los Recién Nacidos: La sentencia especificó que para los recién nacidos y menores de dos años no debería aplicarse ningún factor, y por lo tanto, solo debería cobrarse el GES. Sin embargo, tras la presentación de varios recursos de protección, los Tribunales han determinado que esto se encuentra sujeto a las nuevas reglas que se deben establecer. Por lo tanto, con la extensión del plazo, el cobro a los recién nacidos sigue en pie hasta que no se regule esta materia.En teoría, las Isapres deberían devolver lo cobrado en exceso durante este tiempo mediante excedentes, pero esto parece poco probable dadas las negociaciones y recomendaciones del comité técnico. Si te encuentras en esta situación, puedes esperar a que se regule la forma en que se aplicará la sentencia o evaluar un cambio de plan. Lamentablemente, no recomendamos demandar actualmente ya que las demandas ingresadas hasta ahora no han logrado detener el cobro.
- ¿Es Posible Demandar para la Rebaja del Factor?:Lamentablemente, los casos ingresados desde la sentencia de diciembre de 2022 no han tenido éxito, ya que se ha señalado que se debe esperar la nueva regulación que debe dictar la Superintendencia de Salud para la implementación de la sentencia.Esto ha impedido la presentación de nuevas demandas, tanto para la rebaja del factor de salud como para la incorporación de recién nacidos. Para las personas que obtuvieron una sentencia favorable ratificada por la Corte Suprema antes de diciembre de 2022, la rebaja que lograron no se ve afectada por la nueva sentencia y pueden seguir manteniendo sus planes al costo logrado con la sentencia.En los casos de las personas que tenían procesos en trámite al momento de la sentencia de diciembre de 2022, dichos procesos fueron ordenados a sujetarse a las nuevas normas y por tanto, si habían logrado una rebaja temporal producto de la rebaja de la tabla de factores, el precio volvió al valor previo antes de demandar, y deben esperar las nuevas reglas al igual que los demás afiliados que nunca han demandado.
Aunque la sentencia de efecto general ordenaba que se debía aplicar la nueva tabla de factores a todos los afiliados, lo que suponía una rebaja considerable para adultos mayores y mujeres en edad fértil, las negociaciones que se están llevando a cabo en el Congreso permiten vislumbrar que esto es poco probable de concretarse ya que, para compensar la aplicación de la sentencia, se proponen alzas relevantes de precio que disminuirían considerablemente la rebaja de la tabla de factores.
En el caso de adultos mayores es posible que puedan llegar a tener una disminución en los precios por ser los más afectados con el uso de la tabla de factores antigua.
- Devolución de Fondos: La sentencia de diciembre de 2022 ordenaba restituir los fondos cobrados en exceso durante estos años. Por parte de diversos organismos se habló de montos millonarios sin mucho rigor técnico. Lo cierto es que la misma sentencia establece que dicha devolución, de existir, no sería en dinero en efectivo sino mediante excedentes, que supone el copago de prestaciones de salud. Conforme a las negociaciones que hemos referido, se ha propuesto un monto que equivale a un tercio de lo que se había comentado en la prensa, y dicha devolución podría ser pagada en un plazo de diez años mediante excedentes. De esta manera, hasta el momento no se ve viabilidad alguna de que existan devoluciones millonarias de manera general a todos los afiliados.Es importante precisar que existen casos en trámite de personas que han demandado de manera civil a sus Isapres para la restitución de fondos cobrados en exceso y han logrado sentencias favorables en primera instancia; sin embargo, esos procesos no se encuentran concluidos. Al tratarse de juicios civiles, el criterio que se aplica es diferente, ya que se cuestiona que la Isapre ha cobrado un diferencial no justificado y por tanto corresponde su devolución. Estos juicios suponen costos de tramitación que deben ser pagados por los interesados, además de los respectivos honorarios, y los tiempos de tramitación pueden alcanzar hasta 4 años.
- Situación del GES: De manera paralela a la tabla de factores, se resolvió que el alza por la prima GES efectuada en 2022 no se encontraba debidamente justificada, por lo que se ordenó realizar una serie de nuevos cálculos para ajustar su valor, lo que supuso una rebaja de alrededor de un 35% del alza propuesta.A la fecha, las Isapres aún no han aplicado dicha sentencia ya que la Superintendencia no ha determinado la forma de hacerlo aplicable. Dicha sentencia también ordenó, por primera vez, ajustar todas las primas GES de los afiliados de una misma Isapre a un valor general para todos. Esto supuso que en el caso de afiliados que habían demandado previamente para evitar un incremento de prima GES en periodos anteriores y habían obtenido sentencia favorable, ahora deben pagar el mismo monto que los afiliados que nunca han demandado. Esto ha significado un incremento considerable de la prima GES para los afiliados que tenían un valor rebajado a partir de sentencias anteriores.En resumen, las Isapres han aplicado la sentencia sobre el GES solo en los casos que les resulta conveniente, como es el incremento a aquellos afiliados que tenían un GES rebajado, pero no han rebajado el incremento de la prima GES efectuada en 2022.
Reflexiones Finales: En conclusión, la situación de los afiliados a las Isapres hoy es peor que antes de la dictación de las sentencias sobre la tabla de factores y la prima GES. Actualmente se ha privado a los afiliados de la posibilidad de demandar para ajustar sus contratos de salud. Con la finalidad de terminar con la judicialización, se ha decidido derivar lo que era un asunto jurídico al campo político, donde la falta de acuerdos ha impedido llegar a un consenso para hacer aplicables las sentencias. Así, hoy los afiliados se encuentran sujetos a los resultados del debate político sin la posibilidad de reclamar judicialmente.
Francisco Campos,
Abogado Director